Türkiye’de antibiyotik aşırı tüketimi ve direnci

OECD Sağlık Politikası Çalışmaları’nın son raporunda, 2015 yılında en yüksek antimikrobiyal direnç oranlarının (Türkiye, Kore ve Yunanistan’da yaklaşık% 35) üye ülkeler arasında en düşük oranlardan yedi kat daha yüksek olduğu belirtildi.

En yüksek direnç oranına sahip OECD ülkesi olarak (% 38,8), Türkiye, 15 yıllık hastane anti-biyotik kısıtlama programına rağmen, politikalarını revize etmek ve mevcut eğilimi tersine çevirmek için etkili bir eylem planı hazırlamak konusunda acil bir ihtiyaç içinde.

Bu yorumda, Türkiye’de antimikrobiyal aşırı kullanım ve dirençle mücadelede alınan önlemleri gözden geçirip etkililiğini tartışıyoruz.

Türkiye’deki antimikrobiyal yönetim programları

Sağlık Bakanlığı (SB), Türkiye’de sağlık düzenleyicisinin ana düzenleyicisi ve sağlayıcısıdır. Türkiye’de toplam sağlık harcaması, OECD ülkeleri arasındaki en düşük oran olan 2017’de GSYİH’nın% 4,2’sini oluşturmuştur [1] Öte yandan, kamu kaynakları, OECD ortalamasının üzerinde olan genel sağlık harcamalarının% 78’ini oluşturmaktadır.

Türkiye, cepten yapılan harcamaların düşme oranlarıyla vatandaşlarına neredeyse evrensel sağlık güvencesi sağlıyor. Hastaneler, Türk sağlık sisteminde baskın bir rol oynamaktadır ve tüm sağlık harcamalarının% 52’sini oluştururken, OECD ülkeleri arasında en yüksektir. SB, sosyal güvenlik sisteminin bir parçası olarak bakım ve acil servis sağlamak için özel hastanelerin% 90’ı ile sözleşme imzalamıştır. Ek olarak, Sağlık Bakanlığı tavsiyeleri zorunlu olmasa da SB her vatandaşı bir aile hekimine (FP) atar.

Türkiye, SB tarafından kurulan iki ana antimikrobiyal yönetim programına (ASP) sahiptir; Bunlardan ilki hastaneleri, ikincisi ise toplumu hedef alıyor.  Bunlardan ilki, 2003 yılında SB tarafından yasalanan Ulusal Özel Antimikrobiyal Kısıtlama Programı (NARP) idi. Bu zorunlu program, çeşitli geniş spektrumlu antibiyotiklerin (yani karbapenemler, glikopeptitler, piper-akilin / tazobaktam, seftazidim ve sefepime) kullanımı için enfeksiyöz bir hastalık uzmanından ön yeterliliği zorunlu kılarak hastane antimikrobiyal kullanımını azaltmayı amaçlamıştır.NARP tüm devlet hastanelerinde ve SB ile sözleşmesi olan özel hastanelerde uygulanmaktadır. Program, kısıtlı ilaçların kısa vadede, en azından bazı hastanelerde kullanımını başarıyla azalttı [2]. Hastane antimikrobiyal tüketim seviyeleri, NARP uygulamasından önce veya sonra evrensel olarak izlenmedi ve programın uzun vadeli etkileri hakkında çıkarımlar yaptı. Bununla birlikte, Türkiye’nin mevcut direnç oranları, NARP’ın direnişle mücadelede güçlendirilmesi gerektiğini açıkça göstermektedir.

Hastane merkezli ASP, hastane patojenlerinin direnç sürveyansını içerir. 2011 yılında kurulan ve DSÖ’nün Orta Asya ve Doğu Avrupa Antimikrobiyal Direnç Sürveyansına (WHO-CAESAR) 2013 yılında katılan Ulusal Antimikrobiyal Direnç Gözetleme Sistemi, kan ve beyin omurilik sıvısından izole edilen sekiz yüksek öncelikli patojene ilişkin ülke genelinde direnç verilerini sunmaktadır.

Türkiye’de son sekiz öncelikli antibiyotik antibakteriyel kombinasyonunun ortalama direnç oranının son zamanlarda OECD ülkeleri arasında en yüksek seviye olan% 38,8 olduğu bildirildi (Şekil 1) [3]. Karbapenem direnci Acinetobacter baumannii’de% 90’ı aştı ve Klebsiella pneumoniae izolatları arasında% 50’ye yaklaştı [3,4]. Kolistin direnci verileri WHO-CAESAR tarafından toplanmamasına rağmen, araştırmalar Türkiye’deki karbapenem dirençli enterobakterilerde% 76’ya ulaşabileceğini göstermektedir [5].

Türkiye’nin ikinci ASP’si, WHO’nun olağanüstü yüksek antibiyotik kullanımıyla ilgili endişesi üzerine SB tarafından başlatılmıştır. Bu program, topluluk düzeyinde antimikrobiyallara vurgu yapan 4 Yıllık (2014e2017) Akılcı İlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planını içermektedir. Temel amaç, birinci basamakta antimikrobiyal reçeteleri, özellikle de akut solunum yolu enfeksiyonlarına karşı uygunsuz reçeteleri engellemekti. Evrensel bir reçete bilgi sistemi tanıtıldı ve doktor reçete alışkanlıklarına ilişkin verileri izlemek ve toplamak için tüm illeri kapsayan il koordinasyon merkezleri kuruldu. 2011’de FP reçetelerinin% 35’ini oluşturan antibiyotik reçetelerini azaltmak için tüm FP reçetelerini hedefleyen bir ulusal denetim ve geri bildirim sistemi başlatıldı (Şekil 2). Sağlık çalışanları atölye çalışmaları ve seminerler aracılığıyla eğitildi. Bakım noktası testlerinin bir uygulaması olarak Hızlı Strep Testi, aynı programın bir parçası olarak birinci basamakta uygulamaya konuldu. Programın ikinci bir amacı ise ihtiyatlı antibiyotik kullanımı konusunda halkın bilinçlendirilmesini sağlamaktı. Uygunsuz antibiyotik kullanımını engelleyen halka açık kampanyalar başlatıldı ve 2015 yılında reçetesiz satılan antibiyotik satışları yasaklandı.Sonuç olarak, FP reçetelerindeki antibiyotiklerin oranı 2017’de% 25’e düşmüştür (yayınlanmamış SB verileri). Buna göre, J01 sınıfı antibiyotiklerin (b-laktamlar, tetrasiklinler, aminikoller, sülfonamidler ve trimetoprim, makrolidler, aminoglikozitler, kinolonlar) ülke çapında antimikrobiyal tüketimi, 2011 yılında 42.2 DID’den, 2014 yılında 42.2 DID’ye düşmüştür [6] ve 35.25 DID’ye düşmüştür. 2017 (yayınlanmamış SB verileri). Dahası, amoksisilin tonsillofirenjit için amoksisilineklavulanatın bir alternatifi olarak kullanılabilir hale geldi, bu da b-laktamaz inhibitörü olmayan amoksisilin, bakteriyel tonsillofirenjitin (yayınlanmamış MoH verileri) tedavisi için ilk sıradaki ajan olduğunu göstererek ihtiyatlı antibiyotik kullanımı olduğunu gösterdi.

Dezavantajları ve zorlukları

Göreceli başarılarına rağmen, Türkiye’nin hastane ve toplum düzeyindeki iki yönetim programı revizyon ve iyileştirme gerektiriyor. Türkiye’nin hastane yönetim programı, antimikrobiyal direnci hafifletmiş olabilir. Bununla birlikte, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kısıtlanması, sınırsız antibiyotiklerin uygunsuz tüketiminde bir artışa neden oldu. Üçüncü kuşak sınırsız parenteral sefalosporin olan seftriakson, Türk hastanelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayrıca, topluluk sefalosporin kullanımı, 2011 yılında Türkiye’nin genel ayakta tedavi antibiyotik tüketiminin üçte birini oluşturmuştur [6].  Hastanelerde ve toplumda seftriakson ve diğer sınırlandırılmamış antibiyotiklerin aşırı kullanımı, genişletilmiş spektrumlu b-laktamaz üreticilerinin seçimine katkıda bulundu ve MDR’nin gelişimine neden oldu. MDR gram negatiflerinin neden olduğu enfeksiyonların tedavisi, kısıtlı geniş spektrumlu antibiyotiklerin, örneğin bu son çare antibiyotiklerin aşırı kullanımı ve bunlara direnç ile sonuçlanan karbapenemlerin kullanımını gerektirmiştir. Eşlik eden enfeksiyon kontrol önlemlerinin yetersizliği ve antibiyotik tüketiminin sürekliliği, hastane idare programının diğer iki sakıncasıdır. MDR bakterilerinin zamanında saptanması ve hızlı bir şekilde tutulması, geçişi azaltmada çok önemli bir adımdır ve etkili enfeksiyon önleme ve kontrol önlemleriyle sağlanabilir. Bununla birlikte, MDR bakterilerini hedef alan enfeksiyon kontrolü Türkiye’de yeterince uygulanmamıştır, bu da direnç seviyelerinde benzeri görülmemiş bir artışa katkıda bulunmuştur [7]. Öte yandan, Türkiye’nin topluluk ASP’si kısa vadede topluluk düzeyinde antibiyotik kullanımının azaltılmasına yardımcı oldu ve uzun vadede direnci daha da azaltması bekleniyor.

Gelecek perspektifleri

Zorluk, sürekli izleme için önemli miktarda finansman gerektiren bu gibi büyük ölçekli programları sürdürmektir. Özellikle ayakta tedavi ortamlarındaki direnç seviyeleri, sürveyansın temel bir ASP bileşeni olmasına rağmen, Türkiye’de izlenmemektedir. Türkiye, kritik topluluk patojenlerinin direnç oranlarını izlemeye hemen başlamalıdır.  Benzer uygulamalar uzun süredir düşük direnç oranlarına sahip ülkeler tarafından da benimsenmiştir. Örneğin İsveç, 1995’te pnömokoklar arasında direnç oranlarındaki (% 3,1’den% 7,6’ya) bir artış üzerine geniş kapsamlı bir yönetim programı oluşturmuştur [8]. Yirmi yıl sonra, pnömokokal kan ve BOS izolatları arasındaki penisilin direncinin% 50 olduğu bir ortamda, Türkiye, topluluk yönetim programının sürdürülmesine ihtiyaç duymaz, ancak önemli bir iyileştirme gerektirir. Özellikle, antimikrobiyal kullanımın ve direncin sürveyansının, büyük miktarda antibiyotik reçetesinin oluştuğu hastanede yatan hasta kliniklerine uzatılması gerekir [9]. Hastane hekimlerinin reçeteleri, AP’lere benzer şekilde denetlenmeli ve düzenli kişisel geri bildirimler sağlanmalıdır. Bu gereklilikleri yerine getirmesi beklenen 2019–2023 için rasyonel ilaç kullanımı için bir takip programı halen geliştirilme aşamasındadır (yayınlanmamış SB verileri).

Türkiye’nin üç acil önceliği var. Birincisi, öncelikle MDR gram negatiflerine karşı etkili ve bağlayıcı ülke çapında bir enfeksiyon önleme ve kontrol programı başlatmak çok önemlidir, çünkü enfeksiyon kontrolü bu tür kamu tehditleriyle başa çıkmak için kilit bir stratejidir [10]. İkinci olarak, hem sınırlı hem de sınırsız antibiyotikler için hastane antibiyotik kullanımının yakından izlenmesi esastır. Yakın gözetim olmadan herhangi bir idare veya enfeksiyon kontrol programı, başarısızlık riskini doğurabilir. Üçüncüsü, temel toplum patojenleri için direnç oranları izlenmeli ve birinci basamakta halen mevcut olan antibiyotik sürveyansının, ikincil ve üçüncü basamak hastanelerin ayakta tedavi kliniklerine uzatılması gerekir. Ayrıca, reçete yazanlar için politika müdahalesi tasarlanırken, reçete davranışının temel faktörlerinin (sosyal, kültürel, politik ve yasal faktörler dahil) dikkate alınması ve karşılanması gerekir.

Bu üç öncelik alanına ek olarak, Türkiye, antimikrobiyal direnişe karşı mücadelede daha geniş bir yaklaşım benimsemelidir. Örneğin, Türkiye’de hayvancılıkta ve tarımda antibiyotik tüketimi hakkında neredeyse hiç veri yok. Ulusal eylem planları çerçevesinde, DSÖ üye devletlerini, diğer sektörlerde antimikrobiyal tüketimini kontrol etmeden insan sağlığında antimikrobiyal direnci kontrol etmenin imkânsız olduğu için, tek bir sağlık yaklaşımı benimsemeye teşvik etmektedir [10]. Direnişe karşı koyma çabalarının tümü özveri ve uzun vadeli yatırım gerektirir. Son olarak, Türkiye “diğer antibiyotik direnci tek başına yönetme veya azaltma kapasitesinin ötesinde küresel bir risk olduğu için” diğer kuruluşlar ve ülkelerle işbirliği yapmalıdır. [10]

Şeffaflık bildirimi

Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan eder. Bu çalışma için herhangi bir dış finansman alınmadı.

Kaynaklar:

1. OECD. Health spending (indicator). 2019. https://doi.org/10.1787/8643de7e- en. . [Accessed 4 January 2019].
2. Altunsoy A, Aypak C, Azap A, Ergo€nül O€, Balik I. The impact of a nationwide antibiotic restriction program on antibiotic usage and resistance against nosocomial pathogens in Turkey. Int J Med Sci 2011;8:339e44.
3. Few JA, More D. Stemming the superbug tide [Internet]. 2018. Available from:superbug-tide_9789264307599-en.
4. Aydın M, Ergo€nül O€, Azap A, Bilgin H, Aydın G, Çavus ̧ SA, et al. Rapid emergence of colistin resistance and its impact on fatality among healthcare associated infections. J Hosp Infect 2018;98:260e3.
5. Süzük Yıldız S, Kas ̧ katepe B, S ̧ ims ̧ ek H, Sarıgüzel FM. High rate of colistin and fosfomycin resistance among carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Turkey. Acta Microbiol Immunol Hung [Internet] 2018:1e10. Available from: https://www.akademiai.com/doi/10.1556/030.65.2018.042.
6. WHO. Antimicrobial medicines consumption (AMC) network. AMC data 2011e2014 [Internet]. 2017. Available from: http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/antimicrobial-medicines-consumption-amc-network.- amc-data-20112014-2017.
7. Hekimog!lu C, Batir E. 2017 national healthcare associated infections surveil- lance network brief report. Repub Turkey Minist Heal Gen Dir Public Heal Dep Infect Dis 2018.
8. Kamme C, Ekhdahl K, Mo€lstad S. Penicillin-resistant pneumococci in southern Sweden, 1993e1997. Microb Drug Resist 1999;5:31e6.
9. GÜRSOY K. An overview of Turkish healthcare system after health trans- formation program: main successes, performance assessment, further chal- lenges, and policy options. J Soc Insur (Sosyal Güvence Derg, in Turkish) 2015: 83e112.
10. World Health Organization. Global action plan on antimicrobial resistance. Geneva: [Internet]. 2015. p. 1e28. Available from: http://www.who.int/ drugresistance/global_action_plan/en/.